Covid19 não é só doença respiratória

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Inicialmente vista como uma doença respiratória causadora de pneumonia, a covid-19 está se revelando bem mais complexa conforme se espalha pelo globo, diz o epidemiologista Paulo Lotufo, professor titular de Clínica Médica da Universidade de São Paulo (USP).

Nos países mais afetados pela pandemia, hospitais têm recebido cada vez mais pacientes com problemas cardíacos e renais causados pela doença.

A explicação, diz Lotufo, pode estar na ação do vírus Sars-CoV-2 em receptores envolvidos no controle do sistema circulatório — o que estaria desencadeando infartos e acidentes vasculares cerebreais (AVCs) entre pacientes sem histórico de doenças cardiovasculares.

Vêm surgindo ainda estudos que vinculam a ação do vírus em crianças à síndrome do choque tóxico, doença rara que pode gerar insuficiência renal aguda.

Em entrevista à BBC News Brasil, Lotufo afirma que as descobertas recentes sobre a covid-19 tornam ainda mais difícil monitorar o avanço da pandemia, pois muitas pessoas infectadas morrem sem apresentar os sintomas associados à doença, como febre ou falta de ar, e por isso nem chegam a ser testadas.

Por outro lado, ele afirma que hospitais bem equipados têm sido “extremamente eficientes” em tratar a insuficiência respiratória aguda causada pela doença, sua expressão mais comum entre pacientes graves.

Livre-docente em Clínica Médica pela USP, Lotufo fez pós-doutorado na Harvard Medical School, nos EUA, e se especializou em administração hospitalar pela Fundação Getúlio Vargas.

Em 2018, Lotufo foi um dos 12 cientistas brasileiros citados na Highly Cited Researchers, uma lista dos pesquisadores mais influentes do mundo, feita com base em citações em artigos acadêmicos.

Hoje ele dirige o Centro de Pesquisa Clínica e Epidemiológica e o Centro de Inovação e Medicina Translacional da USP, além de lecionar no Hospital Universitário da entidade.

Na entrevista, Lotufo defende ainda que escolas sejam abertas para receber pacientes de covid-19 com sintomas leves que não tenham condições de se isolar em casa e que trabalhadores da indústria alimentícia sejam considerados um dos grupos prioritários para a testagem da doença.

Confira os principais trechos da entrevista:

BBC News Brasil – Em que ponto da pandemia nós estamos no Brasil?

Paulo Latufo – Nós só saberemos que chegamos ao pico depois que nós o descermos. Não é um acidente geográfico conhecido, que a gente mensura e chega lá.

Nós estamos numa fase ascendente, e aí há uma questão muito importante, que é a questão da distribuição geográfica da doença.

Hoje ela não é uma doença exatamente nacional. Ela está tendo focos específicos: a Grande São Paulo, o Rio de Janeiro e a Baixada Fluminense, o Recife, Fortaleza, Maranhão, Belém e Manaus. Esses são os grandes focos.

E agora estamos no fenômeno da migração da epidemia para o interior, em São Paulo, no Amazonas, no Nordeste, em Santa Catarina e no Rio Grande do Sul. Com isso teremos mais pessoas com insuficiência respiratória muito grave em lugares com poucas condições de atendimento.

BBC News Brasil – O sr. tem usado bastante o conceito de “mortes em excesso” — ou seja, de mortes por todas as causas que excedem a média histórica de mortes em um determinado período — em suas análises sobre o avanço da pandemia. Pode explicar?

Latufo – No início, a ideia que eu e todos os médicos tínhamos é que essa era mais uma síndrome gripal, uma síndrome respiratória aguda grave, como foi o H1N1.

E quando começamos a ter os relatos da China, e depois da Itália, começamos a ver que era uma outra coisa que acontecia.

O vírus atua em um receptor que está envolvido no controle do sistema circulatório. Ele atua nas pequenas artérias, o que leva a problemas tanto renais quanto cardíacos.

E ele também está aumentando o grau de trombose. Piora a coagulação. Isso são os fatos que a gente já sabe.

Em crianças, ele está levando a uma outra síndrome, a síndrome do choque tóxico. Já existem 15 casos nos EUA, uns 20 no Reino Unido, e teve um caso agora em São Paulo.

Ou seja, o vírus não pode ser pensado única e exclusivamente como sendo um causador de pneumonia, como nós pensávamos.

BBC News Brasil – Como isso dificulta a obtenção de estatísticas sobre o avanço da doença?

Latufo – Várias pessoas com doença cardíaca passaram a morrer de covid sem que fossem testadas. A pessoa já tinha tido uma cirurgia cardíaca, estava em casa, tem uma dor no peito e vai para o pronto-socorro. Ninguém vai fazer pesquisa de covid.

Então você tem uma quantidade maior de casos que aparentemente são por infarto ou por acidente vascular cerebral (AVC), quando de fato são ocasionados pela covid.

E, além disso, tem outra coisa que ninguém consegue explicar até agora: a assimetria que existe entre a informação da oxigenação do sangue e o sintoma.

A oxigenação do sangue varia entre 96% e 94%. Alguém que está abaixo de 90%, 85%, já está um pouco confuso. Abaixo disso, 70%, a pessoa está comatosa (em estado de coma).

Mas mais de um relato na Itália, nos EUA e em São Paulo estão mostrando que as pessoas chegam conversando no celular e com 70% de oxigenação.

Isso levou com grande chance (ao fato de) que o número de mortes em domicílio fosse muito mais frequente.

A pessoa acha que está bem, mas está com uma baita de uma pneumonia e um nível de oxigenação muito baixo. Ou seja, o vírus corta o sistema de alarme. E com isso temos uma quantidade de mortes muito maior do que aquelas que conseguimos testar para a covid-19.

BBC News Brasil – O sr. acha que esse indicador das mortes em excesso deveria ser o principal indicador para medir o alcance da pandemia?

Lotufo – Acho que há dois indicadores. Não existe nenhum interesse acadêmico no momento de saber qual o melhor indicador. O interesse que nós temos é saber se vamos aumentar a restrição de mobilidade ou se vamos afrouxar. Essa é a discussão. Vejo o excesso de mortalidade como sendo um bom marcador.

Mas o outro marcador, que tem uma importância equivalente senão maior, é a capacidade efetiva de atendimento às pessoas com insuficiência respiratória aguda. Essa é a questão principal.

O tratamento para insuficiência respiratória aguda está se mostrando extremamente efetivo. A gente fala, com razão, que não existe um remédio para o coronavírus.

Mas a consequência que mata a maioria das pessoas, pelo menos aquelas que conseguem chegar a um hospital, que é a insuficiência respiratória, para isso, o tratamento está sendo muito bom.

Está demorando, mas temos pessoas com 80, 85 anos que estão saindo andando, se recuperando já nas suas atividades.

BBC News Brasil – O que está dando certo no tratamento? São drogas, alguma combinação?

Lotufo – Não são drogas, é aquilo que chamamos da tecnologia historicamente adquirida.

A partir de 1980, os respiradores foram melhorando, as pessoas que foram se especializando nessa área – pneumologistas, intensivistas — foram ganhando uma bagagem muito grande.

Posso dizer que o sucesso disso no Brasil, particularmente em São Paulo, são 30 anos de tecnologia acumulada. E aí entram outros profissionais. Não estou só falando do médico, que é quem vai dar a estratégia, quem vai cuidar 24 horas do paciente é o enfermeiro.

Ele vai mudar de posição, vai dar medicação no horário certo, vai garantir que a alimentação esteja sendo dada, que os cateteres estão corretos, que a pessoa não vai aspirar alimento para o pulmão.

E temos outro profissional que é o fisioterapeuta, que combina manobras específicas para o paciente e o próprio equipamento. É todo um conjunto integrado que temos hoje que permite resultados muito bons.

BBC News Brasil – E quanto aos remédios que têm sido testados agora? Algum parece mais promissor?

Lotufo – Vou falar do remdesivir, que foi um medicamento patenteado de uma empresa privada, a Gilead.

Existe uma discussão muito grande sobre como foi conduzido esse ensaio clínico. Ele mostrou que realmente tem atividade contra o vírus e reduz o tempo no aparelho. Mas o ensaio clínico foi suspenso antes do fim e não deu para estudar se altera ou não a mortalidade.

Até agora essa foi a única coisa promissora que diminuiria o tempo da pessoa internada, o que já seria um avanço. Agora, a quantidade do medicamento é pouca, não dá para todo mundo e não vai dar para distribuir a todos, então é uma perspectiva, mas não uma solução para o que temos atualmente.

BBC News Brasil – O sr. comentou no Twitter que as pesquisas que têm saído mostram que a cloroquina não tem eficácia.

Lotufo – Isso. Essa questão da cloroquina começa com o Trump, porque ele precisava dar alguma resposta. Então se apegou a isso, o Bolsonaro também.

E aí um monte de gente entra nessa coisa. Tem dois tipos de pessoa: aqueles médicos que fazem tudo pelo paciente, e tem aqueles que na verdade estavam procurando seus 15 minutos de fama e começaram a divulgar o que nem sabiam do que se tratava.

Eu tinha uma ideia inicial, com base em todas as informações sobre a forma de ação do coronavírus e o mecanismo de funcionamento da cloroquina, de que não havia nenhum nexo fisiopatológico que justificasse o uso dessa droga.

BBC News Brasil – Um documentário sobre Wuhan, cidade chinesa mais afetada pela covid-19, mostra a rotina de agentes comunitários que entram nos prédios para perguntar sobre saúde de cada morador. Aqui no Brasil, com o SUS, seria desejável ter agentes, não necessariamente médicos, monitorando as pessoas nas comunidades?

Lotufo – É uma pergunta muito boa que está surgindo. Porque temos em vários locais do país a estratégia de Saúde da Família, que funciona bem, e onde existe o agente comunitário de saúde.

Essa é uma discussão, se ele poderia estar acompanhando, vendo temperatura, talvez utilizando oxímetro (medidor da oxigenação no sangue), conhecendo as pessoas mais frágeis e colaborando também para isolar aquelas que estão contaminadas.

Na atenção primária, acho que hoje a principal atividade seria, nas comunidades — não estou falando só de favela, mas nas áreas de responsabilidade de uma Unidade Básica de Saúde —, garantir que aquelas pessoas que estão com a covid consigam ficar em uma condição de isolamento bastante razoável.

A experiência da favela de Paraisópolis, em São Paulo, pelo que acompanho na imprensa, está dando certo.

A pessoa mora numa casa pequena, as condições de isolamento não são muito grandes, então ela fica na escola. E hoje, todas as escolas públicas e privadas estão fechadas, então acho que teria condição para que as pessoas fiquem por esses 14 dias em condições melhores, sem precisar ficar em casa, podendo contaminar os demais familiares.

BBC News Brasil – Hoje os EUA são o principal centro da doença — cerca de 25% das mortes em todo o mundo por covid aconteceram lá. O sr. tem uma explicação?

Lotufo – O jornalista americano Marc Margolis escreveu no Twitter que o Brasil ia ser muito penalizado na pandemia por causa das deficiências que tinha no SUS.

E, na conversa que tive com ele, falei: “olha, acho que o que vai penalizar mais o Brasil vai ser a ação negativa da Presidência da República, mas que o que vai segurar vai ser o SUS. E, nos EUA, haverá os dois problemas: a Presidência atuando negativamente e a falta de um sistema.”

É muito interessante, quando você tem o conhecimento dos EUA, como faz falta a ideia sistêmica. As coisas lá são totalmente atomizadas. Não só pelas esferas municipais, estaduais, mas dentro de cada local não existe nenhum tipo de programação (geral).

Não significa que nos EUA a saúde pública seja péssima, existem municípios fantásticos, existem Estados que fazem coisas que ninguém no Brasil conseguiu fazer ainda.

Mas imagina que até hoje as pessoas (nos EUA) pagam pela vacina. Se não quiser pagar, pode ir a um posto, mas seu nome fica registrado como sendo um indigente. Então é uma questão bastante complicada.

BBC News Brasil – O sr. acha que o Brasil pode ultrapassar os EUA em número de mortes?

Lotufo – Nos EUA, o número que se fala hoje seria entre 130 e 140 mil mortos. No Brasil, a nossa perspectiva não chegará próximo a isso. Mesmo fazendo a correção por população, acredito que lá a mortalidade terá sido maior.

A estrutura do SUS é muito dentro dos municípios e nos Estados, e eles estão conseguindo segurar mais do que os EUA.

BBC News Brasil – Muita gente diz que se deve buscar testar o maior número de pessoas para covid-19, e o sr. diz que não. Por quê?

Lotufo – Tem um teste rápido para detecção do vírus que está se mostrando muito ruim. E tem o teste pela PCR que é o padrão, um teste excelente.

Hoje os critérios de segurança para um técnico que está coletando esse teste no laboratório limita a realização a algo entre cinco e oito testes por hora. É uma quantidade muito pequena. Isso é um fato.

E a capacidade produtiva ainda é muito baixa. Os EUA, país mais rico do mundo, há dez dias completaram 4 milhões e 200 mil testagens. Essa é exatamente a população da zona leste do município de São Paulo.

Os EUA têm 310 milhões de habitantes. A Islândia, que é um país rico e pequeno, conseguiu testar 19% da população.

Então discordo da forma como essa questão foi apregoada — a própria OMS (Organização Mundial da Saúde) falou isso, “teste, teste, teste”. Virou um mantra.

BBC News Brasil – O sr. quer dizer o mais importante não é a quantidade de testes, mas sim quem é testado?

Lotufo – Sim. O teste deveria ser guardado para três populações distintas. Uma é aquela pessoa que está doente, faz o teste, é positivo, e aí você faz o que é o mais importante numa epidemia: rastrear, ver quem são os contactantes dela. Você pega os contactantes e os testa.

A segunda população é o eixo estratégico na pandemia: todos os profissionais de saúde que estão trabalhando em hospitais, incluindo o vendedor da farmácia, depois a segurança pública — a polícia, bombeiros —, depois o pessoal de transporte, motoristas de ônibus, pessoal do metrô, caminhoneiros, e outro que está muito esquecido, que é o pessoal da indústria alimentícia.

Tanto no Brasil quanto nos EUA houve surtos muito mais intensos nos frigoríficos, não sei sabe exatamente o porquê. Mas todo o pessoal da cadeia alimentar deveria ser testado.

O terceiro pessoal são os idosos que estão em instituições de longa permanência e aqueles que estão nas penitenciárias. O que vamos gastar com testes deveria ser para esses grupos.

BBC News Brasil – No Brasil, a impressão é que não existiriam testes suficientes nem para cobrir os grupos que o sr. mencionou.

Lotufo – Exato. O grande problema do Brasil é o custo que estamos tendo da não coordenação federal. As ações do SUS são municipais, estaduais, mas uma coordenação federal seria fundamental em tudo. Chegou até a acontecer.

Então hoje não sabemos exatamente quantos testes estão no Brasil e qual sua qualidade.

BBC News Brasil – E em relação ao teste para detectar imunidade? Já há laboratórios o oferecendo na rede privada. Há uma discussão sobre possibilidade de que essas pessoas recebam um “passaporte de imunidade” que lhes permita circular. Como encara essa questão?

Lotufo – Talvez seja a questão mais perigosa que temos agora. Você tem uma proporção de pessoas que, por falhas do teste, podem aparecer como positivas, mostrando que tiveram contato e estariam imunes, mas na verdade não estão. Esse é um ponto.

O segundo é saber se os testes estão mostrando se os anticorpos são neutralizantes ou não. Você pode ter anticorpos que não sejam neutralizantes da infecção.

E outra questão que sabemos de outras doenças é que (o resultado do exame) depende do momento em que você está fazendo a determinação do anticorpo. Muitas vezes pode ser cedo demais. Você vai ter negativo porque ainda não foi detectável pelo teste.

BBC News Brasil – Já temos alguns países que começam a aliviar as restrições e permitir que pessoas voltem às ruas, como a Itália, mas em alguns lugares já tem havido aumento dos casos. E agora?

Lotufo – Não tenho dúvida de que vamos ter não uma medicina, mas uma sociedade antes e depois da covid. Muita coisa irá mudar.

O que me chamou a atenção nessa volta de alguns países foi o relato da Coreia. Uma pessoa infectada foi a três boates e a um restaurante e identificaram 27 contatos diretos dela. Então a situação é delicada.

Nossa grande esperança é realmente que tenha uma vacina, que a gente consiga imunizar o planeta inteiro.

BBC News Brasil – E a perspectiva de imunidade de rebanho, segundo a qual, ultrapassando-se um patamar de contaminados, a população ficaria protegida?

Lotufo – Quando se fala rebanho, e sempre usamos esse termo, herd immunity, vira uma coisa relativamente pejorativa, porque é um conceito que trata as pessoas como se fossem animais.

Mas, quando você deixa ter imunidade de rebanho, você vai ter pessoas doentes e pessoas que vão morrer. Vai ser um custo muito grande e que não estamos mais dispostos a aceitar.

Quando eu era criança, tive sarampo, catapora, caxumba, rubéola, e um hábito muito comum era deixar irmãos perto para que pegassem. E a gente fazia essa imunidade de rebanho.

Quando entrei no curso médico, no estágio de pediatria, comecei a ficar absolutamente assustado de ver o número de crianças que morrem por sarampo. Muita coisa mudou. Hoje estamos chegando a um consenso de que defender uma vida é defender muito.

BBC News Brasil – Se a vacina é a principal aposta para a covid, isso significa que, até o surgimento dela, as sociedades todas terão de administrar algum tipo de isolamento?

Lotufo – Acho que sim. Nós vamos começar a aprender o que podemos fazer e o que não podemos fazer.

Acho que as viagens serão reduzidas. Eventos de massa como os carnavais de rua, shows de rock, jogos esportivos, todos vão ter uma outra forma de serem feitos.

Acho que vai ser uma situação de tentativa e erro. Como aconteceu agora: Seul liberou e já fechou todas as boates e restaurantes no período noturno. Vai ser um momento de vai e vem até se chegar num equilíbrio.

BBC News Brasil – E no Brasil? O sr. tem defendido a adoção de um lockdown, uma restrição mais rígida de circulação. Por quê?

Lotufo – O que deu de errado aqui? Basicamente, foi a contrapropaganda da Presidência da República.

Acho que as atitudes que foram tomadas em São Paulo e no Rio de Janeiro nos dois primeiros momentos foram corretas. Acho que os dois governadores atuaram bem. Outros Estados também começaram atuando bem.

Mas a região da Grande São Paulo e a região metropolitana do Rio deveriam estar isoladas. Os voos também deveriam ser restritos. E continuam acontecendo.

Esse não foi o pior problema. O maior problema foi que o abono de R$ 600 até agora ainda não foi totalmente destrinchado.

Era para estar na mão das pessoas no final de março, para que pudessem ficar realmente em casa. E foi criada uma série imensa de situações para impedir que as pessoas tivessem o recebimento dessa contribuição.

Acho que isso contribuiu bastante para que a gente não tivesse o nível de isolamento necessário para que estivéssemos em situação diferente hoje.

BBC News Brasil – Supondo que os casos estejam realmente declinando na cidade de São Paulo, algo que o sr. diz que parece estar ocorrendo, o município poderia começar a aliviar as restrições sendo que no resto do Estado e do país a pandemia continua subindo?

Lotufo – São Paulo é o grande centro de tudo. Qual o aeroporto com maior movimento no país? Congonhas. Qual o segundo? Guarulhos. Começa daí. Onde existe o maior afluxo de ônibus de passageiros ou fretados para compras? São Paulo.

É uma cidade que, se continuar tendo visitas de outras pessoas, e isso é importante para a economia da cidade, vamos continuar tendo problemas. Nossos governantes vão ter de pensar bem como isso (alívio da quarentena) irá acontecer.

BBC News Brasil – O sr. tem feito muitas críticas à postura do presidente Jair Bolsonaro e à maneira como o governo federal tem lidado com a pandemia, Com a mudança do ministro da Saúde, houve alguma alteração nesse quadro?

Lotufo – Só houve piora, porque o ministro anterior, o (Luiz Henrique) Mandetta, era um político de carreira, mas ele era um médico e sua atuação parlamentar foi sempre de entender o SUS.

E, quando assumiu, ele teve uma característica que merece muito respeito, que foi de chamar as pessoas técnicas mais competentes para os lugares mais importantes do ministério. Isso foi muito importante no início da pandemia.

Toda a equipe técnica conseguiu dar uma tônica muito positiva e de confiança na população. Mas tudo que aconteceu em relação ao desgaste que o ministro foi tendo e sua substituição, para mim, representam um dos piores pontos em toda a condução do processo.

No meio de uma situação como essa, é feita uma substituição, com mensagens contraditórias em relação ao que o Ministério da Saúde e o próprio presidente da República estavam exercendo.

Com certeza vamos contabilizar o nosso pedágio de casos e mortes por causa dessa atuação do presidente da República.

BBC News